授权委托书
委托人:______________________________________
被委托人:____________________________________
委托人与____________________________________,
委托被委托人为我的诉讼代理人。本代理自委托人签字盖章
之日起至________________________________时止。
代理权限:特别授权
1. 代为递交立案材料,申请立案;
2. 代为承认、放弃、变更诉讼请求;
3. 代为参与庭审,发表代理意见;
4. 代为参加调解、和解;
5. 代收法律文书等。
委托人 :
日期: